Debo tener un seguro de salud que cubra las atenciones médicas.
Puedo ser beneficiario de FONASA o puedo estar afiliado a una institución de salud previsional (Isapre).
El Fondo Nacional de Salud, más conocido como FONASA es el Seguro de Salud Público al que puede inscribirse como beneficiario, en los siguientes casos:
• Carente de Recursos; a través de la Calificación de Derecho en Consultorios, CESFAM, Hospitales y Sucursales de FONASA. Se orienta a personas sin trabajo que no tiene iniciación de actividades, sin recursos.
• Trabajador Independiente; a través de la cotización voluntaria, pago el 7% para Salud; es fácil hacerlo a través de la página web de PREVIRED. Se orienta a personas que dan boletas por sus servicios, tienen alguna iniciativa económica, pagan impuestos y no tienen contrato.
• Trabajador Dependiente; a través del descuento obligatorio del 20% se paga la cotización que incluye el pago del seguro de salud de FONASA.
Siendo beneficiario del Seguro de Salud Público de Salud: FONASA; se tiene dos alternativas para recibir atención médica:
• Modalidad Libre Elección: entrega atención a través del pago directo por la atención en Centros Privados o Públicos de Atención en Salud, por medio de la compra de bono.
Hoy se pueden comprar bonos por distintas vías: en las sucursales de FONASA, Caja Vecina, Caja de Compensación, www.fonasa.cl, entre otros.
El pago de bono puede ser para Consulta Médica, realizar Exámenes e incluso para Cirugías; en este último caso se compra un BONO PAD, un Pago Asociado a Diagnóstico, es un paquete de prestaciones que soluciona un problema de salud, actualmente existe 62 intervenciones médicas y dentales que pueden cancelarse a través de la compra de bono. (Más información en https://bonowebfon.fonasa.cl/)
• Modalidad Institucional: entrega atención exclusivamente a través de la red de salud pública compuesta por Consultorios, Centros de Especialidad Médica, Servicios de Urgencia y Hospitales Públicos.
En esta modalidad el beneficiario FONASA, solo cancela un porcentaje de la atención, dependiendo de su tramo de beneficio, el que se calcula de según el ingreso económico:
Los beneficios que entrega el Seguro Público de Salud conocido como FONASA, son universales, integrales, solidarios y equitativos y se encuentran sustentados en un Plan de Salud único para todos sus beneficiarios.
Esto significa que no hace diferencias por sexo, edad, ingresos, etnias o nacionalidades, ni tampoco pone obstáculos a los beneficiarios que tienen una enfermedad preexistente, o que presentan condiciones de salud en riesgo.
Este conjunto de beneficios, incluye: acceso, bonificaciones y cobertura, con sentido de oportunidad y servicios calificados.
El objetivo fundamental del Plan de salud, es proteger al beneficiario durante todo su ciclo vital. Un desafío importante que involucra actividades tales como la promoción de hábitos de salud, la prevención de enfermedades o problemas de salud, la curación y rehabilitación de los mismos, o la administración de cuidados paliativos (en enfermedades terminales).
Y para dar cumplimiento a este objetivo, el Plan de salud se ha constituido en torno a un Plan general, con el complemento de otros 6 programas adicionales. Estos son:
• Programa AUGE (Garantías Explícitas en Salud)
• Ley de Urgencias
• Ley Ricarte Soto (Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo)
• Programa PAD (Pago Asociado a Diagnóstico)
• Programas especiales
• Otros beneficios (Préstamos Médicos, Condonación de Deudas, Subsidio de Incapacidad Laboral)
Las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) son entidades privadas que funcionan en base a un esquema de seguros, las cuales están facultados para recibir y administrar la cotización obligatoria de salud (7% de su remuneración imponible) de los trabajadores y personas, que libre e individualmente optaron por ellas en lugar del sistema de salud estatal (FONASA).
A cargo de estas cotizaciones las Isapres financian prestaciones de salud y el pago de licencias médicas. Estas prestaciones de salud se otorgan mediante la contratación de servicios médicos financiados por las Isapres.
Hoy otorgan servicios de financiamiento de la salud a un 19% de la población de Chile y permitieron en nuestro país la expansión de la actividad médica privada y de la inversión en clínicas, centros médicos, laboratorios, entre otros.
Las condiciones y tipos de prestaciones que entrega la ISAPRE a su beneficiario dependerán exclusivamente del tipo de contrato que éste último pacte con la aseguradora privada de salud.
El Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (AUGE), también conocido como Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES), es un programa integral de salud que prioriza un grupo de 80 patologías o problemas de salud, y garantiza en todas ellas el acceso a tratamientos oportunos, de calidad y con protección financiera.
Las atenciones del programa AUGE son exactamente las mismas para los beneficiarios de Fonasa (Seguro Público de Salud) e ISAPRES (entidades privadas).
Los beneficiarios del Fonasa ingresan a través del consultorio de atención primaria donde están inscritos, desde donde serán derivados al establecimiento público o centro privado que corresponda, según el problema de salud que presenten. Tendrán derecho a que un profesional de la salud confirme el diagnóstico e indique su tratamiento, el que en algunas enfermedades Auge incluye la realización de exámenes y la entrega de medicamentos.
Los usuarios de Isapres deben presentar en sus oficinas el “Formulario de constancia información al paciente GES” que le haya entregado el médico tratante y solicitar una orden de atención Auge que le permitirá atenderse en la Red de Prestadores que ésta determine. Sólo de este modo podrá acceder a las garantías Auge, las que son iguales para el sistema público como privado.
En todos los casos el médico que realiza el diagnóstico GES y llena el Formulario de Constancia información al paciente GES, es el que activa las garantías asociadas a oportunidad de confirmación diagnóstica y tratamientos que establece la Ley.
El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de Fonasa, o la del Plan de Salud Complementario, si estuviese afiliado a una Isapre.
Las personas que tienen algún problema con Fonasa o Isapre deben reclamar por escrito en cualquier sucursal de su seguro de salud, la que tiene 15 días hábiles para dar una respuesta a sus inquietudes.
Los usuarios de Isapre o Fonasa que no reciban respuesta en el plazo indicado o aquellos que consideren que la respuesta no es satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, informando el número de folio si es de Fonasa o acompañando una copia del reclamo presentado en su Isapre, o un comprobante de recepción del mismo, así como la respuesta de la aseguradora, en caso de haberla recibido.
LOS CANCER GARANTIZADOS POR AUGE, son:Superintendencia de Salud, Gobierno de Chile - Patologías garantizadas AUGE.htm
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